(Данные паспорта/ адрес регистрации,

______________________________

контактный телефон)

______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас утвердить схему расположения земельного участка на кадастровом плане территории, общей площадью ______________ кв.м, по адресу:___________________________________________________.

Из категории земель______________________________________________ Цель использования земельного участка: _______________________________ __________________________________________________________________.

Приложение:

___________________________________________________________ Ф. И. О.                      

                  (подпись)

«_______»    ______________________20__ г.

    В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных    данных"    с   обработкой   (сбор,   хранение,   уточнение,

использование)  моих  персональных  данных  (фамилия, имя, отчество, адрес,

серия, номер, дата и место выдачи паспорта, социальное положение, доходы) а

также с проверкой предоставленной мною информации и направлением запросов в

соответствующие органы (организации) согласен(на).

___________________________________________________________________________

  (дата)       (подпись)                   (расшифровка подписи)